Prenez Rendez-vous en Kinésithérapie

Nom Complet

Prénom

Nom

Adresse

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Numéro de téléphone

Adresse email

Date de naissance

Quel est le diagnostic médical posé ?

Quel est le nom de votre médecin généraliste ?

Par quel(s) médecin(s) spécialiste(s) êtes-vous suivi(e) ?

Spécialistes

Êtes-vous suivi(e) en médecine(s) complémentaire(s) ?

Spécialistes

Prenez-vous des traitements médicamenteux ?

Oui
Non

Avez-vous passé des imageries médicales du rachis (radiographie/IRM) ?

Oui
Non

Quelle est votre situation professionnelle actuelle ?

Quelle est la configuration de votre habitat ?

À quand remontent vos premières douleurs ?

Quel est le contexte de survenue de ces premières douleurs ?

Souffrez-vous de troubles associés ?

Oui
Non

Trois échelles de mesure de l'intensité de la douleur vous sont proposés. Les réponses à une seule échelle sont suffisantes. Essayez de remplir l'échelle 1, en cas de difficultés essayez de remplir l'échelle 2, et en cas de difficultés remplissez l'échelle 3.

Echelle de douleur

Vous trouverez ci-dessous une liste de mots pour qualifier votre douleur. Pour préciser le type de douleur que vous ressentez, choisissez entre les 5 niveaux d'intensité.

Élancements

Pénétrante

Décharges éléctriques

Coups de poignard

En étau

Tiraillement

Brûlume

Fourmillements

Lourdeur

Épuisante

Angoissante

Obsédante

Insuportable

Énervante

Exaspérante

Déprimante

Dans l'ensemble, pensez-vous que votre santé est :

Valeur sélectionnée : 5

Excelent : 9-10 Très bonne : 7-8 Bonne : 5-6 Médiocre : 4-3 Mauvaise : 1-2 Très mauvaise : 0

Dans l'ensemble, quel est la qualité de votre sommeil ?

Valeur sélectionnée : 5

Excelent : 9-10 Très bonne : 7-8 Bonne : 5-6 Médiocre : 4-3 Mauvaise : 1-2 Très mauvaise : 0

Dans l'ensemble, que pensez vous de votre appétit ?

Valeur sélectionnée : 5

Excelent : 9-10 Très bonne : 7-8 Bonne : 5-6 Médiocre : 4-3 Mauvaise : 1-2 Très mauvaise : 0

Dans l'ensemble, comment qualifierez vous votre digestion ?

Valeur sélectionnée : 5

Excelent : 9-10 Très bonne : 7-8 Bonne : 5-6 Médiocre : 4-3 Mauvaise : 1-2 Très mauvaise : 0

Dans l'ensemble, comment qualifierez vous votre respiration ?

Valeur sélectionnée : 5

Excelent : 9-10 Très bonne : 7-8 Bonne : 5-6 Médiocre : 4-3 Mauvaise : 1-2 Très mauvaise : 0

En raison de votre état de santé actuel, êtes vous limité pour des efforts physiques modérés (déplacer une table, passer l'aspirateur, jouer aux boulles...) ?

Valeur sélectionnée : 5

Toujours : 9-10 La plupart du temps : 7-8 Souvent : 5-6 Parfois : 4 Rarement : 3 Très rarement : 2 Jamais : 0-1

En raison de votre état de santé actuel, êtes vous limité pour monter plusieurs étages par l'escalier ?

Valeur sélectionnée : 5

Toujours : 9-10 La plupart du temps : 7-8 Souvent : 5-6 Parfois : 4 Rarement : 3 Très rarement : 2 Jamais : 0-1

Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique avez vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité ?

Valeur sélectionnée : 5

Toujours : 9-10 La plupart du temps : 7-8 Souvent : 5-6 Parfois : 4 Rarement : 3 Très rarement : 2 Jamais : 0-1

Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique avez vous été limité pour faire certaines choses ?

Valeur sélectionnée : 5

Toujours : 9-10 La plupart du temps : 7-8 Souvent : 5-6 Parfois : 4 Rarement : 3 Très rarement : 2 Jamais : 0-1

Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité dans votre travail ou vos activités domestiques ?

Valeur sélectionnée : 5

Toujours : 9-10 La plupart du temps : 7-8 Souvent : 5-6 Parfois : 4 Rarement : 3 Très rarement : 2 Jamais : 0-1

Au cours de ces 4 dernières semaines, y a t-il eu des moments où votre état de santé physique ou émotionnel vous à gêné dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?

Valeur sélectionnée : 5

Jamais : 10 Très rarement : 9 Rarement : 8 Parfois : 6-7 Souvent : 5 Très souvent : 4 La pluspart du temps: 2-3 Toujours: 0-1

Au cours des deux derniers jours (48 heures), la communication avec les gens qui me sont chères à été :

Valeur sélectionnée : 5

Difficile : 0 Facile : 10

Au cours des deux derniers jours (48 heures), dans mes relations avec les personnes qui me sont chères j'ai senti :

Valeur sélectionnée : 5

Plus de distance que je ne l'aurais souhaité : 0 Que nous étions vraiment très proches : 10

Au cours des deux derniers jours (48 heures), je me suis senti(e) soutenu(e) :

Valeur sélectionnée : 5

Pas du tout : 0 Complètement : 10

Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel (comme vous sentir triste, nerveux ou déprimé), avez vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité ?

Valeur sélectionnée : 5

Toujours : 9-10 La plupart du temps : 7-8 Souvent : 5-6 Parfois : 4 Rarement : 3 Très rarement : 2 Jamais : 0-1

Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel (comme vous sentir triste, nerveux ou déprimé), avez vous été limité pour faire certaines choses ?

Valeur sélectionnée : 5

Toujours : 9-10 La plupart du temps : 7-8 Souvent : 5-6 Parfois : 4 Rarement : 3 Très rarement : 2 Jamais : 0-1

Au cours de ces 4 dernières semaines y a t-il eu des moments où vous vous êtes senti calme et détendu ?

Valeur sélectionnée : 5

Toujours : 9-10 La plupart du temps : 7-8 Souvent : 5-6 Parfois : 4 Rarement : 3 Très rarement : 2 Jamais : 0-1

Au cours de ces 4 dernières semaines y a t-il eu des moments où vous vous êtes senti débordant d'énergie ?

Valeur sélectionnée : 5

Toujours : 9-10 La plupart du temps : 7-8 Souvent : 5-6 Parfois : 4 Rarement : 3 Très rarement : 2 Jamais : 0-1

Au cours de ces 4 dernières semaines y a t-il eu des moments où vous vous êtes senti triste et abattu ?

Valeur sélectionnée : 5

Toujours : 9-10 La plupart du temps : 7-8 Souvent : 5-6 Parfois : 4 Rarement : 3 Très rarement : 2 Jamais : 0-1

Au cours des deux derniers jours (48 heures), ma vie à été :

Valeur sélectionnée : 5

Complètement vide de sens : 0 Pleine de sens et avec un but : 10

En pensant aux buts que je m'étais fixé dans la vie, je sens que :

Valeur sélectionnée : 5

Complètement en désaccord : 0 Complètement d'accord : 10

Au cours des deux derniers jours (48 heures) j'ai eu une bonne opinion de moi même en tant que personne :

Valeur sélectionnée : 5

Complètement en désaccord : 0 Complètement d'accord : 10

Au cours des deux derniers jours (48 heures) quel à été votre humeur :

Valeur sélectionnée : 5

Excelente : 9-10 Très bonne : 7-8 Bonne : 5-6 Médiocre : 4-3 Mauvaise : 1-2 Très mauvaise : 0

Au cours des deux derniers jours (48 heures) avez vous eu le gout de vivre :

Valeur sélectionnée : 5

Toujours : 9-10 La plupart du temps : 7-8 Souvent : 5-6 Parfois : 4 Rarement : 3 Très rarement : 2 Jamais : 0-1

Prenez Rendez-vous en Kinésithérapie

Formulaire d'Auto Evaluation

Quel est le diagnostic médical posé ?

Par quel(s) médecin(s) spécialiste(s) êtes-vous suivi(e) ?

Êtes-vous suivi(e) en médecine(s) complémentaire(s) ?

Prenez-vous des traitements médicamenteux ?

Avez-vous passé des imageries médicales du rachis (radiographie/IRM) ?

Quelle est votre situation professionnelle actuelle ?

Quelle est la configuration de votre habitat ?

À quand remontent vos premières douleurs ?

Quel est le contexte de survenue de ces premières douleurs ?

Souffrez-vous de troubles associés ?

Liens Utiles

Adapté à vos douleurs

Espace Professionnels